טיפול דינמי ממוקד

בשונה מכך, טיפול דינמי ממוקד ב"יישומים קליניים" משלב תיאוריות פסיכואנליטיות עדכניות עם רעיונות וטכניקות מהתחום של טיפול קצר מועד. העבודה בגישה הדינמית הממוקדת של "יישומים קליניים" משלבת בין חשיבה דינאמית-אנליטית המכוונת לחשיפת הדינמיקה הנפשית הלא מודעת לבין התמקדות אקטיבית במוקד המצוקה של המטופל. טיפול דינמי ממוקד על פי גישה זו מתמקד ב"תצורת המצוקה": תבנית בסיסית של חשיבה, רגש והתנהגות המלווה אותנו במהלך החיים, לרוב באופן לא-מודע, וקשורה ישירות לסיבת הפנייה לטיפול. תצורת המצוקה הינה לעולם "המנוע" הרגשי המשמר את הבעייתיות ועל-כן ההתמקדות בה מאפשרת לייצר שינוי.

בהתאם לתפיסה זו, נדבך מרכזי בטיפול הוא זיהוי תצורת המצוקה וקישורה לרגש או כאב, תוך שימוש בזיכרונות מוקדמים וחלומות של הפונה ככלים אבחוניים ותרפויטיים. הביטוי 'תצורת המצוקה' כמוקד טיפולי נועד לשקף את התפיסה שמדובר בקונפיגורציה פנימית ולא מודעת. זוהי ישות פנימית ואחדותית, אשר מנכיחה ומחייה את עצמה שוב ושוב מחדש בביטויי החיים השונים. הדגש הוא על הנטייה להכליל באופן לא מודע, אשר מתבטאת בנטייה "למשטר" את הנתפס על ידי המשגה או תמונה המושלכת עליו. דפוס חוזר זה מנכיח את התפיסה הבלתי מודעת של תמונת המצוקה על ידי מימוש המצוקה בפועל (נבואה המגשימה את עצמה). הנכחה זו מנציחה את ה'טעות' בהכללה הלא מודעת, מאחר והנפש 'מוצאת את תמונת המצופה' ועל כן מנציחה את ה'טעות'. כך, הפרשנות הלא מודעת או 'תצורת המצוקה' הופכת להיות המהות המחוללת של המצוקה הממשית.

המוקד הטיפולי: תצורת המצוקה

תצורת המצוקה היא נטייה לא מודעת לארגון חוויות שונות של מצוקה על פי תבנית פרשנית מסוימת, המלווה בדרך כלל בדפוסי הגנה אופייניים. תצורה זו מהווה מעין אבטיפוס של אופן תפיסת אשר מאפשר לסובייקט לארגן חוויות שונות וממשיות של מצוקה לכדי תבנית של תפיסה חווייתית בעלת משמעות. כך, למשל, סובייקט החווה מגוון אירועים כפיטורים, מריבה עם בת זוג וקבלת דו"ח חניה עשוי לארגן אותם לכדי תבנית תפיסה חוייתית של מצוקה, למשל תחושת כישלון אישי המלווה בהגנה גרנדיוזית, בעוד שסובייקט אחר יארגן בדיוק את אותם האירועים לתבנית תפיסה חווייתית של מצוקה של סביבה מאיימת ומתנכלת אשר תלווה למשל בדפוס הגנתי של הימנעות. כלומר, תצורת המצוקה הינה תבנית פרשנית אישית המאפיינת את הסובייקט ודרכה מפרש הסובייקט באופן פנימי ולא מודע מצבי מצוקה שונים. תצורת המצוקה מתהווה במסגרת יחסי האובייקט המוקדמים ומאחר שכך, היא נוטה להתעורר באופן אוטומטי לנוכח מגוון מצבי מצוקה, ולהשתחזר שוב ושוב בחיי המטופל כמנגנון שמוכר בספרות המקצועית כחזרה כפייתית.

תצורת המצוקה, אם כן, היא דפוס, עמדת יחס, נטייה כלפי גורמי מצוקה, אשר מופעלת בכל פעם מחדש באופן דומה אך בשטחי חיים שונים. בהתאם למרכזיותה של תצורת המצוקה בחיי המטופל ובחווית הסבל שלו, מטרת השיח הטיפולי הממוקד היא זיהוי תצורת המצוקה, הגמשה של מידת הנוקשות בה היא "ממשטרת" את תחומי החיים השונים, וריכוך של ההגנות ואופני התגובה הרגשיים וההתנהגותיים לאירועי המצוקה השונים.

השלב הראשוני בטיפול הינו זיהוי תצורת המצוקה וקישורה לרגש או כאב, תוך שימוש יזום בזיכרונות מוקדמים וחלומות של הפונה ככלים אבחוניים ותרפויטיים. בהמשך, השיח הטיפולי מתמקד בשיח תיאורי ופרשני לגבי הגורמים להתפתחותה של תצורת המצוקה הספציפית למטופל ובהבנת השלכותיה על חיי המטופל. עם זאת, השלב המשמעותי בטיפול מתרחש כאשר ניתן לא רק להצביע ולראות ביחד את עמדת היחס כלפי המצוקה ואת האופן בו המצוקה שבה ומשתחזרת בחיי המטופל, אלא כאשר אותה הסטרוקטורה של מצוקה מופיעה בתוך הקשר הטיפולי. התגלמותה של תצורת המצוקה ביחסי העברה-העברה נגדית מאפשרת התבוננות וחיים אל תוך האופן בו המוקד אשר לשמו מגיע המטופל קם לתחייה בתוך מערכת היחסים בדיאדה הטיפולית. בכך, נוצרת הזדמנות בלתי חוזרת ללמידה ושינוי: הזדמנות להכרה חווייתית בעמדת יחס פנימית זו, הפעם בגוף ראשון-רבים-הווה, וכאשר היחסים הטיפוליים הנבנים בטיפול מאפשרים לו לחוות אותה באופן אחר, עד כמה שניתן. לדוגמה, תצורת מצוקה של חרדת נטישה המלווה בהגנה של ניתוק עשויה להתעורר סביב יציאת המטפל לחופשה, כאשר האפשרות לזיהוי ועיבוד של דפוס זה "בזמן אמת" מאפשרת מעקב אחר האופן בו הדפוס הפרשני-הגנתי מחבל בחייו וקשריו של המטופל.
המשגתו המשותפת של המוקד במהלך הטיפול, ההתבוננות על ביטויו במישורי החיים השונים של המטופל וביחסים עם המטפל, והיכולת לחוותו אחרת ולהגמיש אותו- הם הבסיס לעבודה הטיפולית בגישה של טיפול דינמי ממוקד ב"יישומים קליניים".

גם אם מסיבות שונות אין זה מתאים לנסח יחד את המוקד הטיפולי, יכול המטפל להבנות את הנרטיב הטיפולי ולהקשיב באופן פעיל ובמהלך שיח מתמקד למטופל מתוך ההבנה של מוקד זה. המטפל לוקח חלק אקטיבי ומעורב, מציע פרשנות ובודק היכן היא פוגשת את המטופל שלו- ואת עצמו. על כן- הטיפול הינו מפגש אינטר-סובייקטיבי מעצים ומשנה. כך במהלך השיח השיח הטיפולי נבנה נרטיב סובייקטיבי הולך ומתהדק, בין אם כשיח גלוי בין המטפל לבין המטופל ובין אם כאופן התבוננות של המטפל אשר נחווה גם על ידי המטופל.

טיפול קצר מועד או טיפול דינמי ממוקד?

מאחר והיסטורית, טיפול דינמי ממוקד התפתח לצורך טיפול קצר מועד, התקבעה במשך השנים ההנחה כי טיפול דינמי ממוקד זהה לטיפול דינמי קצר מועד. בפועל, למרות שהגישה של טיפול דינמי ממוקד התפתחה מטיפול דינמי קצר, מדובר בגישות נפרדות. טיפול דינמי ממוקד מאפשר תהליכים ארוכי טווח כמו גם תהליכים המתוכננים בזמן. במקרה האחרון, ניתן לתכנן את מטרות הטיפול בהתאם למגבלות הזמן. למעשה, רק כאשר נבנית ההתבוננות המתמקדת לגבי מטופל זה או אחר, ניתן לתכנן את הטיפול, גם מבחינת זמן, אך גם מבחינת תכנים, סטינג ומטרות. זאת, כנגזרת של אילוץ חיצוני ומלאכותי ולא כ Treatment of Choice.

הבדל נוסף בין הגישות הוא הרחבת אוכלוסית היעד המתאימה לטיפול דינמי ממוקד: בעוד שניהול טיפול קצר מועד מצריך בדרך כלל בחירת מטופלים "מתאימים" ובעלי כוחות אגו המאפשרים עריכת שינוי נפשי תוך זמן קצר, טיפול דינמי ממוקד מסייע ומתאים למגוון רחב של אוכלוסיות ומצבים קליניים, פרטניים, זוגיים או קבוצתיים.